Llega la minicirugía de cadera

05/05/2004

Cada vez son más los españoles que, por diferentes circunstancias, se ven obligados a pasar por el quirófano para que les sea implantada una prótesis de cadera. Todos los pacientes, prácticamente sin excepción, se

Cada vez son más los españoles que, por diferentes circunstancias,
se ven obligados a pasar por el quirófano para que les sea implantada
una prótesis de cadera. Todos los pacientes, prácticamente sin
excepción, se sienten aterrorizados cuando comienzan a conocer los pormenores
de la intervención y, sobre todo, del doloroso posoperatorio y del largo
proceso de recuperación que, según los casos, puede alargarse
hasta los seis meses. Sin embargo, el panorama está cambiando gracias
a que la traumatología, un área que ha tenido fama de ser poco
sofisticada, ha cogido el tren de la Cirugía Mínimamente Invasiva
(CMI), en el que ya han entrado de lleno otras disciplinas médicas. Con
este nuevo procedimiento, el paciente sólo permanece en el hospital uno
o dos días, se desprende de las muletas en un par de semanas y camina
con total normalidad en un mes, aproximadamente. Esto, además de beneficiar
al individuo, también repercute positivamente en el sistema sanitario
público.

Todos los médicos han soñado alguna vez con poder miniaturizarse,
acceder al interior del cuerpo de sus pacientes y visualizar nítidamente
el interior de su organismo para poder localizar el foco de la enfermedad de
la manera más próxima posible. Este anhelo es prácticamente
una realidad gracias a las sofisticadas técnicas endoscópicas
y al desarrollo de las tecnologías de imagen.

Pero el deseo de los especialistas no acaba ahí. Una vez que saben dónde
está el problema hay que entrar a solucionarlo y, durante años,
la única manera de hacerlo era echar mano de tijeras y bisturí
para abrir una puerta de acceso que dejara al descubierto el origen del trastorno.

Conscientes de los 'daños' 'colaterales' que dejaba tras de sí
este viaje al interior del cuerpo humano, los cirujanos han ido reduciendo el
tamaño de estas aberturas y, en la actualidad, son cientos los procedimientos
quirúrgicos que únicamente dejan como testigo una cicatriz no
más grande que un arañazo.

La traumatología, una disciplina que siempre ha arrastrado fama de ser
poco sofisticada entre la población general, ha evolucionado en este
sentido y actualmente sus especialistas están 'como' 'locos' ante las
excelentes expectativas que les ofrece la Cirugía Mínimamente
Invasiva (CMI) para la implantación de prótesis totales de cadera,
una operación a la que se someten anualmente unos 16.000 españoles.

LOS MOTIVOS.

La operación convencional para sustituir una cabeza de fémur dañada
no es novedosa. Se viene realizando en nuestro país desde hace cuatro
décadas, aproximadamente, con resultados bastante aceptables.

Entonces, ¿por qué complicarse la vida con una cirugía
que, en realidad, no es tan diferente?

Pues, entre otras cosas, porque la convencional lleva aparejado un posoperatorio
largo y doloroso, así como un periodo de rehabilitación que puede
llegar, según los casos, a los seis meses.

Además, hay otros factores que dan sentido a esta novedosa práctica.
«La realidad de nuestros pacientes ha cambiado radicalmente», dice
el doctor Ángel Villamor, traumatólogo y director médico
de la clínica iQtra de Madrid y uno de los pocos cirujanos que realiza
esta intervención en España.

«Nuestros mayores ya no son los clásicos 'ancianitos'. Son muy
activos, tienen una esperanza de vida mucho mayor y debemos procurar que su
calidad vital sea la mejor posible», explica este especialista en alusión
a las ventajas que aporta una intervención poco agresiva en lo relativo
a los días de ingreso hospitalario y a la recuperación.

Y es que conviene destacar que más días en el hospital se asocian
también a un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias. Además,
en el caso concreto de los pacientes mayores, hay que tener en cuenta que alrededor
del 30% comienza a desarrollar un cuadro de demencia, caracterizado esencialmente
por delirios y por manía persecutoria, al cabo de los tres o cuatro días
de internamiento en un centro sanitario.

Afortunadamente, este trastorno desaparece en cuanto el individuo regresa a
su casa, pero reducir el periodo de estancia hospitalaria evita este desagradable
contratiempo que, además, puede perjudicar notablemente la evolución
del paciente.

Por otra parte, y aunque las personas mayores suelen ser los principales beneficiarios
de las prótesis de cadera -el 89% de las intervenciones se realiza debido
a que un proceso artrósico, una patología asociada fundamentalmente
a la edad, ha dañado irremisiblemente la articulación- no hay
que olvidar que hay un gran número de afectados por otros trastornos
(artritis reumatoide, otras dolencias reumáticas, necrosis avascular,
fracturas complicadas con osteoporosis, tumores óseos...) que pueden
sacar provecho de este avance.

«En estos casos el paciente suele ser bastante joven y hay que ofrecerle
una solución eficaz y que no le tenga apartado del trabajo y de su vida
social y familiar por mucho tiempo», destaca Villamor.

LAS VENTAJAS.

La superioridad de este abordaje quirúrgico no engloba únicamente
aspectos sociales. Clínicamente las ventajas también son indudables.

«El concepto de cirugía mínimamente invasiva implica una
lesión mucho menor de los tejidos blandos, lo que a su vez conlleva menos
dolor, una cicatrización más rápida, una pronta recuperación
de los pacientes y un menor riesgo de complicaciones», aclara el doctor
Rafael Llopis Miró, Jefe de la Unidad de Aparato Locomotor del Hospital
Universitario Santa Cristina de Madrid.

Este experto, que también opera en el Sanatorio San Francisco de Asís,
también en Madrid, es pionero en la aplicación de la cirugía
mínimamente invasiva para la implantación de prótesis totales
de cadera en nuestro país, ha operado a unos 200 pacientes en este centro
madrileño (que comenzó a llevarla a cabo en enero de 2001) y su
experiencia no puede ser más positiva.

Sus buenos resultados se reflejan, según una revisión que llevó
a cabo cuando alcanzó el centenar de sujetos intervenidos, no sólo
en que los pacientes son dados de alta de forma mucho más precoz.

También se ha logrado reducir el uso de medicación analgésica
(y con ello sus efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones) y la
necesidad de practicar transfusiones sanguíneas, un procedimiento médico
adicional a la intervención que, al mismo tiempo, lleva aparejada sus
propias complicaciones.

«El abordaje convencional de la cirugía de cadera implica un sangrado
importante, así que no es raro el hecho de tener que transfundir sangre.
Evitar este paso supone un gran avance», apostilla Llopis.

En los mismos términos se explica el doctor Josep Riba Ferret, jefe
del servicio de cirugía de cadera del Hospital Clínic de Barcelona,
un centro que ha comenzado recientemente a aplicar estos procedimientos.

Aparte, «practicar una incisión más pequeña conlleva
menos probabilidades de infección, ya que el espacio por el que pueden
entrar los patógenos es mucho más reducido. Asimismo, el riesgo
de luxación [una complicación que se produce cuando la cabeza
de fémur artificial se sale de su sitio] también va en proporción
al tamaño de la herida. Cuanto menor sea la lesión quirúrgica,
menor será también esta posibilidad», apunta Riba.

LA RECUPERACIÓN.

Una vez que se ha sustituido la cadera enferma por el dispositivo artificial,
el paciente podrá comenzar a caminar con muletas a las pocas horas de
haber sido intervenido.

Al cabo de dos semanas podrá deshacerse de estos apoyos y transcurrido
un mes es prácticamente seguro que caminará con total normalidad.

En cambio, la cirugía convencional provoca un trauma en los tejidos
blandos (músculos, tendones, piel y vasos sanguíneos) que hace
completamente imposible el cumplimiento de estos plazos ('ver gráfico').
El paciente no sólo está muy dolorido sino que, además,
no puede mover la pierna ni apoyarla en el suelo porque, según refieren
ellos mismos «trato de moverme, pero mi cuerpo no me responde».

«El organismo pone en marcha un mecanismo de defensa ante esta agresión
y 'bloquea', por decirlo de alguna manera, la extremidad que no empieza a ser
operativa hasta que se va reduciendo el daño», explica el doctor
Villamor.

Sin embargo, con la cirugía mínimamente invasiva y el instrumental
específico «todos estos tejidos quedan prácticamente intactos,
así la funcionalidad se recupera mucho antes», comenta el director
médico de iQtra.

LOS COSTES.

A priori, una técnica más sofisticada suele implicar un gasto
sanitario también mayor. No es el caso de la cirugía mínimamente
invasiva aplicada a las prótesis de cadera. Todo lo contrario.

El tipo de implante es exactamente el mismo que el que se injerta con las técnicas
normales y el instrumental específico que se ha diseñado para
facilitar un abordaje menos agresivo, también tiene un precio muy similar
al de otras herramientas que se usan en un quirófano.

Sin embargo, el hecho de que un individuo permanezca menos tiempo ingresado
-partiendo de la base de que la estancia en un hospital cuesta unos 900 euros
diarios (150.000 de las antiguas pesetas)- ya supone un ahorro más que
considerable.

Si a este concepto se le suma el ahorro en medicación posoperatoria
(analgésicos, antitrombóticos...) y tratamientos por complicaciones
(antibióticos para infecciones, rehabilitación para recuperar
masa muscular perdida, luxaciones...), así como el menor tiempo de baja
laboral, las ventajas económicas son indiscutibles.

Finalmente, y según los datos recogidos tanto en EEUU, donde tienen
una amplia experiencia en este campo, como en nuestro país, la satisfacción
del paciente y su estado anímico posoperatorio es mucho mejor cuando
es intervenido de esta forma menos traumática -no es extraño que
las personas se depriman cuando pasan mucho tiempo de baja o sin poder llevar
a cabo sus actividades cotidianas-, algo muy difícil de traducir en dinero
pero que, sin duda, también pasa factura.

LOS «PEROS».

Con todo lo que se ha explicado hasta aquí, podría parecer que
las prótesis de cadera implantadas de la forma habitual no tienen ningún
sentido, pero no es así. El método menos invasivo tiene sus complicaciones
y contraindicaciones.

Obesidad severa.

En este caso, la capa de grasa que tienen que sortear los cirujanos es tan grande
que se requiere de un campo quirúrgico más amplio para poder actuar
con garantías. «No importa que al paciente le sobren algunos kilos,
pero si su problema es grave es mejor tratarle de la forma normal», apunta
el experto del Clínic.

Otras patologías.

Las displasias congénitas que requieren operaciones añadidas,
llevar clavos o tornillos implantados en la zona (por fracturas anteriores)
son incompatibles con esta clase de cirugía mínimamente invasiva.

Asimismo, cuando se trata de un reemplazo de la prótesis (éstas
duran entre 12 y 15 años y transcurrido este tiempo han de ser sustituidas),
los especialistas también son reticentes, al menos por ahora, a cambiarlas
mediante estas pequeñas incisiones.

No obstante, cabe destacar que incluso en este sentido, los nuevos procedimientos
son superiores a los convencionales, ya que la agresión que sufre el
hueso sano donde se ancla la prótesis sufre menos daño y queda
en mejores condiciones para recibir nuevos dispositivos.

Musculatura excesiva.

«Los varones muy musculados no son buenos candidatos a esta práctica
porque sus tejidos ofrecen mucha resistencia y no es fácil trabajar en
una abertura tan pequeña», explica Llopis. Según parece,
la operación se lleva a cabo más fácilmente cuando la piel
y los músculos están más laxos.

Imprudencia.

Los pacientes se encuentran tan bien que a veces olvidan que los cuidados de
su prótesis son los mismos, independientemente del procedimiento quirúrgico
que se haya empleado para implantársela. Así, hay que tomar las
debidas precauciones al sentarse, inclinarse, acostarse, conducir, asearse,
hacer deportes (los más intensos no podrán reanudarse), mantener
relaciones sexuales, cargar peso y realizar otras actividades que impliquen
el movimiento de la articulación operada.

Curva de aprendizaje.

Todos los especialistas consultados por SALUD coinciden en señalar que
cualquier cirujano debidamente experimentado en la implantación de prótesis
de cadera de la manera habitual, se habituará pronto a los nuevos procedimientos.

Sin embargo, también todos concurren en que es indispensable que el
especialista tenga la suficiente habilidad y experiencia adquirida para poder
llevar a cabo esta intervención con totales garantías. «Hay
que acabar con el mito de que 'a grandes cirujanos; grandes incisiones', pero
no cualquier precio», apostilla Riba.

El doctor Llopis, que también hace suya la frase del escritor Baltasar
Gracián: «La inventiva pertenece a los ingeniosos, la buena elección
a los prudentes», lo resumía así en un comentario al respecto.
«Estamos ante una nueva era en la cirugía de cadera que nos permite
reproducir, de momento y a corto plazo, el resultado de la cirugía convencional,
pero no debemos olvidar que el cirujano debe encontrarse cómodo con el
abordaje, teniendo siempre presentes los principios básicos de esta operación
y que la técnica, por novedosa que sea, no debe comprometer el desenlace».

FUTURO.

El abordaje quirúrgico con la ayuda de navegadores que indican milimétricamente
los pasos que tiene que dar el cirujano y no le deja actuar si no es de la forma
indicada, será el próximo paso que dé la cirugía
traumatológica, aunque, por ahora, esta tecnología está
en pañales. «Retrasa mucho la intervención y no supone una
gran mejoría con respecto a lo que ahora se hace a 'ojo de buen cubero'»,
afirma Villamor. Sin embargo, cuando mejore el 'software' los especialistas
tendrán una herramienta más de la que ayudarse.

Gráfico en pdf (versión para imprimir): Prótesis de cadera

--------------------------------------------------------------------------------



Las grandes cicatrices ya no se llevan

En los años venideros, cada vez menos pacientes van a poder 'presumir'
de sus heridas de quirófano, ya que el paso por la mesa de operaciones
va a ser menos traumático y poco perceptible a simple vista. La literatura
científica se está haciendo eco de muchos trabajos que confirman
la eficacia y rentabilidad de estas técnicas.

Cáncer.

Hace unas semanas, 'The' 'Lancet' recogió un estudio, que SALUD reflejó
entonces, que concluía que la laparoscopia (cirugía abdominal
que se lleva a cabo a través de pequeñas incisiones) ofrece claras
ventajas frente a la operación convencional a la hora de extirpar los
tumores colorrectales. En términos de resultado posoperatorio, tasa de
complicaciones y supervivencia, ambas opciones ofrecían las mismas garantías.

Sin embargo, y a pesar de que el abordaje laparoscópico implica estar
más tiempo en el quirófano, los días de ingreso y las molestias
posoperatorias fueron menores en este grupo de pacientes, lo que, según
los autores, justifica la adopción de la técnica mínimamente
invasiva para llevar a cabo la resección del cáncer colorrectal.

Urología.

Esta modalidad también está ganando terreno en el manejo de problemas
urológicos complejos. De hecho, la Asociación Europea de Urología
ya recomienda la laparoscopia como primera alternativa para extirpar las glándulas
suprarrenales, un riñón enfermo (siempre y cuando la patología
sea benigna) o para abordar la criptorquidia (trastorno que se produce cuando
uno o ambos testículos no descienden hasta la bolsa escrotal), en lugar
del proceso habitual.

En cuanto a la generalización de la técnica laparoscópica
para realizar estas intervenciones, España va a la zaga del resto del
continente aunque, según el doctor Juan Passas, del servicio de urología
del Hospital 12 de Octubre y miembro de la Asociación Española
de Urología (AEU), «en los últimos cinco años se
ha incrementado el número de centros en los que se practica laparoscopia
urológica de manera rutinaria, por lo que es de esperar que la situación
mejore en el futuro».

No obstante, todavía queda mucho camino por andar y, en algunos casos
y al menos por el momento, lo mejor no siempre es optar por las intervenciones
mínimamente invasivas.

Hernias.

Según publica esta misma semana la revista 'The New England Journal of
Medicine', éste es el caso de las hernias inguinales.

Este trastorno, relativamente frecuente en los varones, se manifiesta externamente
en forma de bulto en la ingle (a veces también dentro del escroto) y
se debe a que parte del intestino sobresale a través de un punto debilitado
o de un desgarro en la pared muscular que mantiene a los órganos abdominales
en su lugar.

Pues bien, según concluye la nueva investigación, la laparoscopia
sale perdiendo cuando se enfrenta a la cirugía abierta a la hora de reparar
esta anomalía.

Los autores de la misma escogieron a más de 2.000 pacientes, los dividieron
aleatoriamente en dos grupos (uno fue operado con el procedimiento habitual
y el otro con la técnica poco invasiva) y compararon los resultados a
lo largo de dos años.

Aunque los pacientes del primer colectivo sufrieron menos dolor posoperatorio
y se reincorporaron a sus actividades diarias antes que sus homólogos
operados de manera tradicional, la tasa de complicaciones y de recurrencia de
esta anomalía fue bastante superior entre estos individuos, lo que indica
que, por ahora, la laparoscopia no está indicada en estos casos.

Fuente : http://www.elmundo.es/